Хирургическое лечение переломов заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости; Практичес

Закрытый перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости

Советы по поиску:

  • Поиск ведется с учетом регистра (строчные и прописные буквы различаются)
  • Служебные слова (предлоги, союзы и т.п.) игнорируются
  • По умолчанию отображаются статьи, содержащие хотя бы одно слово из запроса (то есть предполагается условие OR)
  • Чтобы гарантировать, что слово содержится в статье, предварите его знаком +; например, +журнал +мембрана органелла рибосома
  • Для поиска статей, содержащих все слова из запроса, объединяйте их с помощью AND; например, клетка AND органелла
  • Исключайте слово при помощи знака (дефис) или NOT; например. клетка -стволовая или клетка NOT стволовая
  • Для поиска точной фразы используйте кавычки; например, «бесплатные издания». Совет: используйте кавычки для поиска последовательности иероглифов; например, «中国»
  • Используйте круглые скобки для создания сложных запросов; например, архив ((журнал AND конференция) NOT диссертация)
  • Отправить статью
  • Правила для авторов
  • Редакционная коллегия
  • Научно-консультативный совет
  • Рецензирование
  • Этика публикаций

Publication Date

  • 2011 (19)
  • 2012 (15)
  • 2013 (20)
  • 2014 (11)
  • 2015 (12)

Перелом «Пилона»

Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелом Пилона)

В отличие от травм в результате подворачивания, которое является причиной большинства переломов в области голеностопного сустава, этот тип повреждения вызван очень большой травмирующей силой. При переломе пилона тело таранной кости ударяется о суставную поверхность большеберцовой кости, которая из-за своей гораздо меньшей прочности раскалывается на множество осколков.

Сразу после травмы быстро нарастает отек. Голеностопный сустав часто деформирован и может находиться в состоянии вывиха. В области повреждения появляются волдыри (фликтены) с кровью, что свидетельствует о тяжелейшей травме кожи и мягких тканей. Иногда выступающий острый конец отломка большеберцовой кости пробивает кожу, и тогда перелом становится открытым.

На рентгенограммах определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости. Во всех случаях диагностировать перелом пилона лучше с помощью КТ (включая режим 3D-реконструкции), чем с помощью обычной рентгенографии.

Лечение внутрисуставных переломов в общем и перелома пилона в частности – хирургическое. Чтобы спланировать операцию, необходимо провести компьютерную томографию. Также при подготовке к вмешательству важен контроль отека мягких тканей, что наилучшим образом достигается путем придания конечности возвышенного положения или наложения наружного фиксатора на голеностопный сустав. Если у пациента образовались фликтены или волдыри, перед операцией они обязательно должны зажить. До улучшения состояния кожи может пройти от двух до трех недель.

Оперативное вмешательство при переломах пилона обычно очень сложное, выполняют его самые опытные врачи. Основная задача хирурга-травматолога – сохранить функцию голеностопного сустава. При этой операции стараются не делать обширных разрезов мягких тканей, чтобы избежать трудностей с заживлением операционной раны и исключить присоединение инфекции. Лучшие результаты в настоящее время можно получить, используя малоинвазивную технику операции. При ней костные отломки большеберцовой кости вначале закрыто растягиваются специальным аппаратом, а потом через мини-разрезы фиксируются подкожно проведенными пластинами и винтами. После малоинвазивной операции при переломе пилона отек обычно меньше, рана заживает быстрее, а что самое главное – снижается риск инфекционных осложнений.

Лечение перелома пилона занимает от трех до четырех месяцев. Эта травма представляет собой очень серьезное нарушение как мягких тканей, так и костей. Перелом также сопровождается значительным повреждением суставного хряща, который не виден на рентгенограмме, поэтому важно восстановить не только костные, но и хрящевые структуры. При неправильно выполненной операции имеется высокий риск развития артроза голеностопа, который проявляется тугоподвижностью, отеком и болью в области сустава.

Пример 1

Пациент Н., 32 года, доставлен в клинику с места работы. С его слов, травма при падении со строительных лесов, с высоты около 2,5 метров. Приземлился на ноги. При осмотре определялись деформация и выраженный отек обеих конечностей. По внутренней поверхности левой голени была рана размером 3 на 6 см. Выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза обеих костей правой голени. Открытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением отломков. Gustilo-Anderson II».

Следует обратить внимание, что переломы пилона чаще всего являются результатом так называемой «высокоэнергетической травмы», например, при падении с высоты, ДТП, занятиях экстремальными видами спорта.

Экстренно, сразу при поступлении, в операционной был наложен стержневой аппарат внешней фиксации на обе голени и стопы. Выполнена хирургическая обработка раны левой голени, налажена VAC-система.

Читайте также:  Все о тесте на ВИЧ когда делать и какой лучше

VAC — это система лечения ран отрицательным давлением, которое усиливает кровообращение в ране, что позволяет добиться её скорейшего заживления раны, а также разрешения отека в поврежденной области.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости двумя пластинами и винтами. VAC-система удалена, рана ушита.

На 17-е сутки выполнен остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной и винтами. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольных рентгенограммах через четыре месяца видно, что переломы полностью консолидированы. Разработан индивидуальный курс 6-месячной программы реабилитации.

Мы интересуемся судьбой наших пациентов, анализируем отдаленные результаты своей работы. При контрольном осмотре через год установлено, что пациент полностью восстановился после травмы, вернулся на прежнюю работу. Отмечаются явления артроза левого голеностопного сустава 1 степени. Учитывая тяжесть повреждения, данный результат мы оцениваемый как хороший.

Пример 2

Пациент, 36 лет, во время пожара выпрыгнул из окна второго этажа. Был доставлен в нашу клинику. После осмотра травматологом и выполнения рентгенограмм установлен диагноз: «Закрытый фрагментарный внутрисуставной перелом левой большеберцовой и малоберцовой кости со смещением отломков».

У пациентов с подобными переломами на первом этапе используется временная фиксация голени и стопы аппаратом внешней фиксации, предотвращающая дальнейшее повреждение мягких тканей подвижными костными отломками. Создаются благоприятные условия для спадения отека, также улучшается питание поврежденных тканей.

Вторым этапом на шестые — восьмые сутки выполняется окончательная открытая операция с фиксацией отломков большеберцовой кости пластинами и винтами, во время которой восстанавливается нормальная анатомия голеностопного сустава.

Открытые операции на голеностопном суставе при переломе пилона сразу после травмы не выполняются не случайно: их неблагоприятный исход в ранние сроки подтвержден опытом предыдущих поколений. В 80-х годах прошлого столетия в Америке была популярна тактика первичного хирургического вмешательства, но результаты были неутешительными. Большой процент нагноений послеоперационных ран, остеомиелиты, несращения и другие осложнения привели к формированию современной концепции лечения таких переломов, которые мы используем в своей повседневной практике.

Пример 3

Пациентка, 36 лет, получила травму в результате ДТП. Сидела на переднем пассажирском кресле автомобиля, который врезался в отбойник на МКАД. При осмотре обращал на себя внимание выраженный отек правой ноги, деформация правого голеностопного сустава. Кожа багрово-синюшного цвета. После осмотра врача и рентгенографии был установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением отломков. Закрытый надсиндесмозный перелом нижней трети правой малоберцовой кости со смещением отломков».

В неотложном порядке пациентка подана в операционную, где было выполнено наложение аппарата внешней фиксации на голень-стопу.

Особенностью повреждений пилона является массивная травма окружающих мягких тканей, даже при отсутствии ран, что и является основной проблемой в лечении переломов данной локализации. В связи с этим всегда существуют высокие риски осложнений при выполнении открытых операций непосредственно после получения травмы.

Через 12 дней с момента получения травмы, после уменьшения отека и улучшения состояния кожи, была выполнена открытая операция. Через два отдельных разреза восстановлена анатомия малоберцовой и большеберцовой костей, а также голеностопного сустава. Отломки зафиксированы титановыми пластинами и винтами.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана с рекомендациями передвигаться на костылях без нагрузки на оперированную конечность в течение десяти недель. Впоследствии контрольные рентгенограммы показали, что перелом сросся в правильном положении.

На момент описания данного клинического случая пациентка заканчивает пятимесячный курс реабилитации. Жалоб не предъявляет. Планирует продолжить заниматься спортом.

детская хирургия

Малоинвазивный остеосинтез переломов области пилона у детей

Басаргин Д.Ю., Воробьев Д.А., Гурьяков С.Ю.,

Лушников А.М., Серова Н.Ю., Сидоров С.В., Тищенко М.К.

ГБУЗ «НИИ НДХиТ» ДЗ г. Москвы

Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости в детском возрасте составляют по литературным данным до 7 % от всех травм опорно-двигательного аппарата [1-7]. В структуре переломов костей голени на их долю приходится 15 — 25% [8]. Согласно A.P.Aitken, основной причиной деформаций, вызванных переломами у детей, являются переломы дистального отдела большеберцовой кости, в том числе переломы области пилона [21]. Впервые термин предложил в 1911г. Е. Destot, повторно в 1950г. — J.G. Bonin. Слово «PYLON» переводится с греческого как «сооружение в форме усеченной пирамиды», «ворота», «вход». В детском возрасте при подобном виде повреждения линия перелома проходит через дистальную зону роста большеберцовой кости, часто распространяется на суставную поверхность [2] и может, в последующем, привести к деформациям поврежденной конечности, таким как укорочение и угловая деформация, а также, к неконгруэнтности суставных поверхностей, что, в свою очередь, способствует развитию артроза и нарушению функции голеностопного сустава [9 — 18]. Своевременная точная диагностика и правильный выбор метода фиксации фрагментов перелома области пилона у детей имеют особенно важное значение. Для достижения анатомичной репозиции и стабильной фиксации в детской практике применяют практически все известные способы лечения: одномоментную ручную репозицию; скелетное вытяжение; закрытую репозицию с чрезкожным металлоостеосинтезом спицами (МОС); в аппарате внешней фиксации; открытую репозицию и т.д. [1-6]. Единого мнения в выборе оптимального метода лечения переломов области пилона у детей, по данным литературы, до сих пор нет [20 — 28]. В последние годы широкое распространение получили технологии методик малоинвазивного металлоостеосинтеза и остеосинтеза биодеградируемыми имплантами, отвечающие всем требованиям «идеальной» репозиции и фиксации отломков, однако в нашей стране с использованием малоинвазивного функционально-стабильного остеосинтеза (ММОС) практически не применяют [7]. Улучшение результатов лечения переломов области пилона у детей, путем оптимизации диагностики и разработки дифференцированной хирургической тактики в зависимости от типа и вида повреждения, явилось целью настоящего исследования.

Читайте также:  Амфотерицин В — Лекарства — Справочники — Медицинский портал «МЕД-инфо»

Нами проанализированы результаты лечения 500 детей с переломами области пилона в возрасте от 3 до 18 лет, проходившие лечение в НИИ НДХиТ за период с 2000 по 2012г. Из них мальчики составили 64% (320), девочки – 36%(180). Преобладали дети старшего возраста (14–16 лет) — 95% (267). По причинам возникновения в основном превалировала уличная и спортивная травма. Механизмом повреждения в большинстве случаев были избыточная супинация и наружная ротации в голеностопном суставе. Переломы костей правой и левой голени были диагностированы примерно с одинаковой частотой. При поступлении всем детям проводили стандартный план обследования. В обязательном порядке мы выполняли компьютерную томографию (КТ) голеностопного сустава. Основную группу составили дети, которым была применена дифференцированная хирургическая тактика в зависимости от типа и вида перелома, контрольную группу – дети, пролеченные без учета данных КТ. Для объективной оценки результатов лечения через 10 дней после репозиции контрольное КТ исследование произведено 165 детям основной группы и 80 пациентам контрольной.

Основная группа представлена 282 пациентами, пролеченными за период с 2007 по 2012гг. В этой группе, на основе КТ-диагностики консервативное лечение провели у 36% (102) детей; закрытую ручную репозицию, МОС с последующей гипсовой иммобилизацией – 17% (49); ММОС компрессирующими винтами выполнен — 32% (89), пластинами – 1% (2); ММОС биодеградируемыми имплантами- 14% (39); наложение аппарата Илизарова — 0,5% (1).

Группа сравнения – 218 пациентов, пролеченных в период с 2000 по 2007гг. Основной метод лечения – это консервативное лечение, выполнен у 87% (190) больных; закрытая ручная репозиция, МОС, гипс проведена 11,5% (25) пациентов; закрытая репозиция с иммобилизацией поврежденной конечности в аппарате Илизарова — 0,5% (1); открытая репозиция, МОС спицами – 1% (2).

К функционально-восстановительному лечению приступали сразу после снятия гипсовой иммобилизации и удаления спиц при классических способах лечения, через 6-7 недель. При ММОС методе лечения активные и пассивные движения в голеностопном сус­таве дети выполняли с первого дня, без опорной нагрузки. Полную нагрузку на поврежденную конечность всем пациентам разрешали через 8-9 недель.

До применения КТ диагностики подобные повреждения, в подавляющем большинстве случаев (92%), считали околосуставными переломами. У больных, пролеченных консервативно, отсутствовала необходимая межфрагментарная компрессия, следовательно, сохранялся диастаз между костными фрагментами, что приводило к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей. Анализируя катамнестические данные отдаленного послеоперационного периода пациентов контрольной группы через 3 – 5 лет, у 13,5% детей выявлены жалобы на боль при длительных физических нагрузках, отечность мягких тканей, усиливающееся к вечеру, нестабильность в области голеностопного сустава, метеозависимость, а у 4 детей — удлинение конечности на 1 – 3 см.

При использовании КТ тип перелома у подавляющего большинства больных (63%) был III, т.е. внутрисуставным, что существенно изменило лечебную тактику с более широким применением малоинвазивных методов ММОС, в зависимости от степени и вида смещения костных фрагментов. При переломах I и II типа (Salter R.B., Harris W.R.), с типичным смещением и диастазом между костными фрагментами до 2 мм, больному показано консервативное лечение, т.е. закрытая ручная репозиция, гипсовая иммобилизация. При переломах I и II типа, с атипичным смещением – показана закрытая репозиция, МОС с гипсовой иммобилизацией. Повреждения III и IV типа, либо с диастазом от 2мм и более, требуют выполнения закрытой ручной репозиции, малоинвазивный остеосинтез металлическими или биодеградируемыми компрессирующими винтами.

Читайте также:  Гонартроз коленного сустава 1 степени причины, симптомы и лечение

Выработанная тактика использована нами у 282 детей основной группы. К положительным результатам лечения при дифференцированном применении ММОС относятся: движения в поврежденном суставе восстанавливаются к 7 – 10 дню после операции, осевая нагрузка возможна через 1 месяц после операции, практически отсутствует мышечная атрофия поврежденной конечности. Лишь 9 детей (4%), пролеченных консервативно, предъявляли жалобы на метеозависимость. Других проявлений артрита, либо нестабильности сустава, нарушения функции сустава, деформаций выявлено не было.

Таким образом, предложенная дифференцированная тактика позволила не только улучшить результаты лечения детей с переломами области пилона, но и повысить качество жизни пациента и его родственников на всех этапах лечения.

  1. Баиров ГА. Детская травматология. – Санкт-Петербург. – 2000.
  2. Бухны АФ. Повреждение эпифизарных зон костей у детей. – Москва. – 1973
  3. Дамье НГ. Основы траматологии детского возраста. –Москва. –1960.
  4. Исаков ЮФ, Долецкий СЯ. Детская хирургия. – Москва. – 1971.
  5. Каплан АВ. Закрытые повреждения костей и суставов. – Москва. – 1956
  6. Лапин АА, Пупышев НН, Куракина ТВ, Хапалова ВЮ. Технологии АО в детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматолого-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» Екатеринбург, 19-21 сентября 2007 г. – Санкт Петербург. – 2007. – С. 71-72.
  7. Пужицкий ЛБ, Ратин ДА, Никишов СО, Афанасьев АС, Басаргин ДЮ, Сидоров СВ. Малоинвазивный металлосинтез у детей. Margo Anterior . – 2009. – №3. – С. 10 – 12.
  8. Aitken A.P.: The End Results of the Fractured Distal Tibia Epiphysis. J. Bone and Joint Surg., 18: 685-691, July 1936
  9. Blown W. P.: Fractures in Children. Baltimore. Williams and Wilicins. 1972

10. Boissevain C. H, Raaymakers E. L. Traumatic Injury of the Distal Tibial Epiphysis. An Appraisal of Forty Cases. Reconstr.Surg. and Trauma*.17: 40-47, 1979

11. Bright R. W.: Surgical Correction of Partial Growth Plate Closure —Laboratory and Clinical Experience. Orthop. Trans., 2: 193, 1978

12. Carruthers C. O., CrenshawA. H.: Clinical Significance of a Classification of Epiphyseal Injuries at the Ankle Am. J, Surg., 89: 879-889, 1955

13. Crenshaw A. H.: Injuries of the Distal Tibial Epiphysis. Clin. Orthop., 41: 98-107, 1965

14. Dios L. S., Tachdjian M O.: Physical Injuries of the Ankle in Children. Classification. Clin, Orthop.. 136: 230-233, I978

15. Duhaime M.,Gaouithifr B.: Traumatismes epiphysaires de extremity distale du tibia.Union med. Canada. 101: 1827-1831, 1972

16. Gill G. G.: Vanis Deformity of Ankle Following Injury to Distal Epiphyseal Cartilage of Tibia in Growing Children. Surg..Gyncc. and Obstct.. 72: 659-666, 1941

17. Goldberg V. M: Distal Tibial Epiphyseal Injuries: The Role of Athletics in 53 Cases. Am. J. Spores Med,, 6: 263-268, 1978

18. Johnson E. W.: Fractures Involving the Distal Epiphysis of the Tibia and Hbula in Children. Am. J. Surg.. 93: 778-781,1957

19. Langrnskfoi D. A.: Traumatic Premature Closure of the Distal Tibia Epiphyseal Plate. Acta Orthop. Scandinavica. 38: 520-531, 1967

20. McFarland B.: Traumatic Arrest of Epiphysial Growth at the Lower End of the Tibia British J. Surg.. 19: 78-82, 1931

21. Nolan R. A.: Tibial Epiphyseal Injuries, Contemp, Orthop.. I: II-23, 1978

22. O W. H. Epiphyseal Injuries. Pediatr. Clin. North America. 21: 407-422, 1974

23. Peterson C. A. Analysis of the Incidence of Injuries to the Epiphyseal Growth Plate. J. Trauma. 12: 275-281, 1972

24. Peterson H. A. Epiphyseal Growth Plate Injuries of the Distal Tibia. Minnesota Med., 60: 44-50,1977

25. Salter R. B. Injuries of the Ankle in Children. Orthop. Clin. North America, 5: 147-152, 1974

26. Salter R. B . Injuries Involving the Epiphyseal Plate. J- Bone and Joint Surg.. 45: 587-622. April, 1963

Ссылка на основную публикацию
Хирург — прием и консультация врача-хирурга в Нижнем Новгороде в клинике Тонус, запись к хирургу
Хирург в клиниках «МедЛаб» в СПб Наши специалисты хирурги Ищук Денис Викторович МедЛаб - Рыбацкое (ул. Караваевская, 26) Курпилянский Александр...
ХГЧ (Хорионический гонадотропин человека, бета-ХГЧ)
ХГЧ (хорионический гонадотропин) Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) синтезируется частью плаценты после подготовки ее к внедрению оплодотворенного яйца. Анализ крови на...
ХГЧ (хорионический гонадотропин) в медицинском центре «Мать и Дитя»
ХГЧ (хорионический гонадотропин) Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) синтезируется частью плаценты после подготовки ее к внедрению оплодотворенного яйца. Анализ крови на...
Хирургические инструменты названия и фото в хирургии, зажим Микулича, зажим Бильрота, пинцет, скальп
Стоматологические инструменты Современный стоматологический инструментарий — залог высокого качества оказываемых услуг, безопасности пациентов и удобства работы врачей. С его помощью...
Adblock detector