Что такое метастазы при раке молочной железы и что они чаще всего поражают прогнозы, симптомы, призн 1

Вопросы-ответы | страница 1

Здравствуйте, Анна. Да, согласен, что повторять лечение таксанами вероятно бесмысленно. Возможно я бы также рассмотрел вопрос о назначении авастина с кселодой. Возможно, рекомендовал Кселоду в монорежиме. Есть еще вариант использования Тецентрика — препарата для лечения трижды негативного рака молочной железы.

Что касается клинических исследований, то мы открыли центр по лечению трижды негативному раку молочной железы, но там в исследование можно взять пациентов, у которых период без прогрессирования составил более 1 года (с момента последнего введения таксанов). В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Публикация от Дмитрий Красножон (@dmitriikrasnozhon) 17 Янв 2020 в 8:58 PST

Здравствуйте, Татьяна Васильевна. Очевидно, что речь идет о метастатическом поражении костей таза и бедренной кости. Если по данным иммуногистохимического исследования опухоль гормонозависимая, то действительно в таком случае можно назначить гормонотерапию (анастразол или летрозол) и золендроновую кислоту — препарат, который эффективен при метастатическом поражении костей. Эффект при таком случае возникает не сразу — обычно через 2-3 месяца — сначала уменьшается болевой синдром, потом постепенно уменьшается размер опухоли и только затем уже пациент может самостоятельно передвигаться. В подобном случае я бы рекомендовал провести контрольное обследование (компьютерная томография) через 2-3 месяца после начала лечения. В подобном случае я бы также рассмотрел вопрос о назначении дополнительно к гормонотерапии рибоциклиба или палбоциклиба. Препараты дорогостоящие, однако в список жизненно-важных препаратов они входят. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. В подобном случае, после дообследования, конечно. Я бы рассмотрел вопрос о назначении Халавена (эрибулин). Можно рассмотреть вопрос о назначении гемцитабина. В идеале, конечно, провести лечение с использованием Тецентрика — препарата для лечения трижды негативного рака молочной железы. К сожалению, он достаточно дорогой и недоступный в рамках даже дополнительного лекарственного обеспечения. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Инна. Обычно при метастатическом раке молочной железы (4 стадия) лечение проводят до тех пор, пока позволяет токсичность и до прогрессирования. Если при лечении был достигнут частичный или полный регресс (максимальный), то можно дополнительно провести еще 2 курса и далее перевести пациента только на таргетную и/или гормонотерапию, если таковая показана. Чтобы ответить на ваш вопрос детально — надо смотреть вас, смотреть все снимки (компьютерная томография), которые были выполнены до и в ходе лечения.

Карбоплатин используется не только при раке легкого, он широко используется и при раке молочной железы, причем уже много лет.

Думаю, что вам будет интересна моя книга «Рак молочной железы. Ответы на вопросы», которую можно получить с любым заказом от 3 тысяч рублей в интернет-магазине Бинтофф.Ру (http://www.bintoff.ru), а также в клиниках, где я веду прием (см. расписание приема) или в рабочие дни в Клинике высоких медицинских технологий (Санкт-Петербург, ул. Кораблестроителей, 20, ресепшен). Книгу можно всегда получить в отделении, где я работаю. Для этого необходимо просто прийти в среду после 16 часов, обратиться ко мне и без всяких условий я вам ее подарю.

Здравствуйте, Альбина. Речь идет о трижды негативном раке молочной железы. Лечение, на мой взгляд, пошло нестандартным вариантом и в принципе надо было изначально выполнять биопсию с получением гистологического и иммуногистохимического исследования. После чего начинать лечение с химиотерапии. Конечно, после подвтерждения диагноза надо было выполнять расширенное обследование с целью уточнения распространенности опухолевого процесса.

В настоящее время надо проводить ПЭТ КТ и оценивать эффективность проведенного лечения — есть эффект или нет и по большому счету надо продолжать химиотерапию и думать о назначении Халавена или Кселоды, возможно назначение навельбина. Также я бы рассмотрел вопрос об участии в клиническом исследовании с новыми препаратами для лечения трижды негативного рака молочной железы.

Химиотерапия может быть неэффективна в связи с тем, что опухоль очень агрессивна. Вряд ли возможна ситуация, когда сама химиотерапия за счет воздействия на иммунную систему приводит к прогрессированию.

Опыт лечения трижды негативного рака молочной железы у меня есть и в клинике он есть, но вы должны понимать, что речь идет о 4 стадии рака молочной железы и принципиально на данной стадии рак молочной железы считается неизлечимым. Назначаемое лечение может продлить жизнь пациентки, но при трижды негативном раке молочной железы удается продлить жизнь при 4 стадии даже на 1 год далеко не всегда. При метастазах в печень мы в последнее время стали использовать эмболизацию очагов в печень. Определенные позитивные результаты есть.

По поводу последнего вопроса — решать вам, точнее надо решать его вместе, обсуждать с вами. Невозможно заочно советовать человеку бросить лечение. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Маргарита. Речь идет о 4 стадии рака, однако понять о 4 стадии рака молочной железы или легкого сложно. Надо полагать, что если речь идет о метастазах рака молочной железы, то ситуация более благоприятная, если речь идет о метастазах рака легкого. Прогноз в отношении выздоровления в любом случае неблагоприятный. При наличии отдаленных метастазов рака молочной железы заболевания считается неизлечимым, однако если лечение эффективно, то можно добиться длительной ремиссии. По поводу химиотерапии — в принципе я согласен с данным лечением. Я бы рассмотрел также вопрос о назначении таксанов (паклитаксел или доцетаксел) в подобной ситуации. Также надо регулярно проводить оценку эффективности лечения с помощью ПЭТ КТ. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Читайте также:  Анализ ПСА подготовка к сдаче, процесс проведения процедуры

Здравствуйте, Наталья. Если на фоне проведения лечения появляются новые метастатические очаги, то надо полагать, что назначенное лечение неэффективно и надо думать о смене лечения. Я бы в подобном случае рассмотрел бы вопрос о смене линии гормонотерапии — подумал бы о назначении фазлодекса, а также заменил бы золендроновую кислоту на деносумаб (Эксджива). Конечно, если ортопед может выполнить вертебропластику, то она была бы очень уместна. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Дарья. Да, согласен с мнением врачей из Израиля. Если опухоль чувствительна к таргетной терапии, то, конечно, оптимально проводить химиотерапию в сочетании таргетными препаратами. Такая схема действительно очень эффективна, правда в российских реалиях доступна далеко не всегда. Яичники при таких значениях уровня рецепторов к эстрогенам и прогестерону я бы не стал удалять.

Особое внимание я бы уделил необходимости проведения оценки эффективности лечения. Обычно назначается в подобных случаях компьютерная томография органов грудной и брюшной полости каждые 8-12 недель лечения.

В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Елена. В настоящее время речь идет о 4 стадии рака молочной железы. Если после проведения терапии Фазлодексом возникло прогрессирование, то, конечно, на этом возможности химиотерапии завершаются. Надо бы, конечно, уточнить вопрос о том, проводилась терапия тамоксифеном или нет. Еще один вариант гормонотерапии — относится в настоящее скорее к экзотическим — назначение тестерона. Используется такая терапия редко, конечно (последний случай такого лечения я видел, только тогда, когда учился в клинической ординатуре, а было это лет 20 назад).

Что касается предложенной схемы лечения, то такой вариант возможен. Кстати, схема МММ не так плохо переносится, как об этом говорят. Хорошо бы ее, конечно, проводить в стационаре (на метотрексат редко, но бывают очень тяжелые реакции непереносимости). Что касается замены золендроновой кислоты на деносумаб, то если это возможно, я сделал такую замену.

По поводу оценки эффективности лечения — надо ее обязательно проводить каждые 8-12 недель лечения, желательно проводить компьютерную томографию. Хорошо бы проводить сцинтиграфию костей 1 раз в 6 месяцев. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Здравствуйте, Александра. 1. Можно, конечно, такую замену произвести, но у афинатора на порядок больше побочных эффектов, чем у палбоциклиба. По поводу профилактики тромбоэмболических осложнений — надо советоваться с врачом, рассмотривать вопрос о назначении кардиомагнила, варфарина и др. препаратов для «разжижения крови», а точнее препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

Афинитор используется в лечении рака молочной железы, это противоопухолевый препарат. В практику он вошел не так давно и в силу своей дороговизны используется на так часто. Лечение при 4 стадии рака назначается либо до прогрессирования (ухудшения), либо до тех пор, пока позволяют побочные эффекты. Поэтому так важно регулярно наблюдать пациента и регулярно проводить исследования с целью оценки эффективности лечения. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.

Определение стадии заболевания

Окончательный диагноз — гистологическое заключение

В гистологическом заключении содержится подробная информация об опухоли. Это информация, полученная при гистологическом исследовании образца опухоли, взятого во время биопсии или операции. Эта информация необходима для того, чтобы на основании этих данных, а также возраста, истории болезни и общего состояния пациента назначить персонализированное лечение и оценить возможную пользу от применения гормональной терапии, химиотерапии и биологических препаратов.

В гистологическом заключении может быть указана следующая информация.

  • Стадия заболевания / степень дифференциации опухоли: степень злокачественности опухоли (отличие от нормальных тканей молочной железы)
  • Размер опухоли: измеряется в миллиметрах или сантиметрах

  • Границы: ткани, окружающие опухоль
  • Отрицательные / чистые образцы: опухоль полностью удалена
  • Положительные образцы: опухоль удалена не полностью, остались раковые клетки
  • Если лимфатические узлы исследовались, их вовлечение: наличие клеток опухоли в лимфатических узлах
  • Наличие гормональных рецепторов (прогестерон/эстроген): указывает на чувствительность / устойчивость опухоли к эстрогену и прогестерону
  • HER-2 статус: HER-2 — это белок-регулятор пролиферации клеток и восстановления поврежденных клеток. Злокачественные клетки, экспрессирующие высокие уровни HER-2, как правило, делятся быстрее и лучше отвечают на лечение анти-HER-2 препаратами

По результатам биопсии врач принимает решение о лечении и определяет вероятность рецидива заболевания. Определение степени дифференциации и стадии заболевания — это методы классификации опухолей, используемые для назначения соответствующего лечения.

Дифференциация рака молочной железы

Степень дифференциации рака молочной железы определяется уровнем созревания клеток или уровнем подобия нормальным клеткам тканей молочной железы. Клетки опухоли могут иметь степень дифференцировки 1 (высокодифференцированные), 2 (умеренно дифференцированные) или 3 (низкодифференцированные). Чем выше дифференциация, тем больше отличие между клетками опухоли и здоровыми клетками. Эта информация поможет врачу выбрать схему лечения, наиболее соответствующую для данного случая.

Читайте также:  Молочница Симптомы Диагностика Лечение

Стадии заболевания

Установление стадии заболевания основано на методе, с помощью которого определяется степень распространения опухоли и варианты ее лечения. Стадия заболевания определяется по результатам биопсии и на основе дополнительной информации.

В большинстве случаев стадия болезни определяется после удаления опухоли и исследования лимфатических узлов.

Классификация опухолей по системе TNM

Для определения стадии заболевания часто используют классификацию TNM. С помощью этой классификации стадия заболевания определяется по трем параметрам: размер опухоли (T), вовлечение лимфатических узлов (N) и наличие или отсутствие метастазов (M). Каждый параметр выражается в цифровом значении. Более высокое значение указывает на более обширное распространение заболевания.

T: указывает на размер опухоли

N: указывает степень распространения рака на лимфатические узлы (положительный или отрицательный результат)

M: указывает на степень распространения заболевания на более отдаленные участки (наличие или отсутствие метастазов)

Рак молочной железы — стадии заболевания

После установления типа злокачественной опухоли на основании параметров TNM и дополнительной информации определяются стадии заболевания. Более высокая стадия указывает на диффузную опухоль.

2-5 см, без распространения на подмышечные лимфатические узлы

2-5 см, распространение на подмышечные лимфатические узлы

В молочной железе опухоль не определяется, но подмышечные лимфатические узлы вовлечены

Размер опухоли больше 5 см, отмечено распространение на один сигнальный подмышечный или несколько лимфатических узлов

Отмечено распространение опухоли на грудную стенку

Рак молочной железы может вернуться даже через 20 лет после успешного лечения

Рис. 1. a — опухолевые клетки удерживаются в неактивном состоянии многими факторами: отсутствие сети кровеносных сосудов приводит к дефициту питательных веществ и кислорода, иммунные клетки убивают часть раковых клеток, сигналы от этих клеток и их микроокружения подавляют пролиферацию. b — баланс между пролиферацией и тормозящими факторами может нарушиться. Прорастание кровеносных сосудов улучшает снабжение питательными веществами и кислородом, а снижение активности иммунных клеток и ослабление подавляющих пролиферацию сигналов инициируют рост опухоли. Рисунок из популярного синопсиса к обсуждаемой статье

После удаления раковой опухоли молочной железы больным обычно в течение пяти лет проводится профилактическая терапия антагонистами эстрогенов. Терапия дает значительное снижение вероятности рецидива, но тем не менее она остается. Масштабный анализ огромного массива данных предыдущих лет позволил оценить эту вероятность на 15-летнем промежутке времени после окончания терапии. Риск рецидива составляет от 10 до 41% в зависимости от размера первичной опухоли, наличия раковых клеток в лимфатических узлах и степени злокачественности опухоли. Рецидивы возникают в результате «пробуждения» остаточных спящих раковых клеток. Радикальная превентивная терапия должна быть направлена на ликвидацию этих клеток или мешать их пробуждению.

Недавно мы рассказывали о том, как ученые разбираются в механизмах возникновения рака молочной железы (см.: При раке молочной железы основные мутации накапливаются еще в предраковом состоянии, «Элементы», 29.04.2018). Но до победы над этим онкологическим заболеванием — самой частой разновидностью онкологии у женщин — еще очень далеко и многие вопросы о нем пока остаются без ответов. Важно не только разрабатывать новые лекарства и изучать развитие опухолей, но и подытоживать предыдущие исследования. Некоторое время назад в журнале The New England Journal of Medicine вышла статья большого коллектива ученых с ретроспективным анализом огромного объема клинических данных по отдаленным последствиям рака молочной железы и случаям его рецидивов. Работа суммирует результаты многолетних исследований.

Одна из серьезных проблем при лечении рака молочной железы заключается в том, что он склонен к образованию метастазов: клетки первичной опухоли распространяются по организму и формируют вторичные опухоли в разных органах и тканях (чаще всего в костях, а также в легких, в мозге и печени). Если диагноз поставлен слишком поздно, то метастазы скорее всего уже сформировались и тогда клинический прогноз будет печальным. Но иногда даже при своевременном и, казалось бы, успешном лечении после удаления опухоли и профилактики противораковыми лекарствами через много лет возникают метастазы.

К сожалению, абсолютно эффективных способов лечения метастазов нет. Чтобы замедлить рост опухолей, применяют химиотерапевтические противораковые средства, радиотерапию и их комбинацию. Для облегчения страданий от боли метастазы на костях можно удалить хирургически. Но в общем эти приемы лишь продляют жизнь пациенток на какое-то время, но не излечивают их.

В обсуждаемой работе были проанализированы 62 923 случая ER-позитивного рака — одного из типов рака молочной железы, которому свойственна усиленная экспрессия рецептора эстрогенов, женских половых гормонов (ER — estrogen receptor). На ER-позитивный рак приходится примерно 70% случаев рака молочной железы. Стандартная схема лечения этого заболевания включает хирургическое удаление опухоли с последующей 5-летней профилактикой рецидивов тамоксифеном или другими антагонистами эстрогенов. Цель профилактики — снижение риска возникновения локальных и отдаленных опухолей, которые, как достоверно показано, происходят от так называемых остаточных «спящих» раковых клеток (P. E. Goss, A. F. Chambers, 2010. Does tumour dormancy offer a herapeutic target?). Об этих клетках, которые не делятся, но и не умирают, а пребывают в состоянии «спячки» десятилетиями (рис. 1), и об одном из механизмов их «засыпания» рассказано в новости Удалось выяснить, почему рак может уснуть и проснуться через много лет («Элементы», 10.06.2016). Вкратце, мощности иммунной системы организма часто оказывается недостаточно, чтобы полностью уничтожить все раковые клетки (рис. 1), но удается удерживать клетки в неактивном состоянии (в частности, деление клеток предотвращается подобно тому, как ограничивается пролиферация стволовых раковых клеток, см. cancer stem cell). Популяция «спящих» клеток остается маленькой потому, что в ее окружении мало кровеносных сосудов, из-за чего клетки испытывают дефицит питательных веществ и кислорода. Кроме того, она постоянно контролируется иммунной системой, которая уничтожает делящиеся раковые клетки. Но если баланс этих факторов нарушается, раковые клетки могут проснуться и дать начало локальным опухолям и метастазам.

Читайте также:  Спазмолитическое средство ЗАО Канонфарма продакшн Спарекс - «Спарекс или Дюспаталин! Зачем платить б

Анализ показал, что терапия тамоксифеном дает хорошие результаты. Она обычно длится 5 лет и за этот срок число рецидивов ER-позитивного рака снижается на 50%, а на временных промежутках в 5 и 10 лет после окончания терапии — на 30% по сравнению с пациентами, которые не принимали тамоксифен. Для женщин в менопаузе применение ингибитора ароматазы (фермента, превращающего андрогены в эстрогены) дает еще лучшие результаты, чем тамоксифен.

Статус пациенток после удаления раковой опухоли оценивали по стандартной системе TNM (T — размеры опухоли, N — количество соседних с опухолью лимфатических узлов, в которых обнаруживались раковые клетки, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов). Риски рецидивов, образования отдаленных метастазов и смерти от рака молочной железы по пятилетним периодам оказались четко связаны со статусом лимфатических узлов. Среди больных, у которых на момент операции не обнаруживалось узлов с раковыми клетками (статус N0), отдаленные метастазы в течение 20 лет после операции возникли в 22% случаев (рис. 2). Если таких узлов было от одного до трех (статусы N1–3), то метастазы возникали в 31% случаев, а если узлов было от четырех до девяти (статусы N4–9), то — в 52% случаев. Аналогичная зависимость наблюдалась и для смертности.

Рис. 2. Связь между статусом лимфатических узлов и риском возникновения отдаленных метастазов (А) или смерти (В) от рака молочной железы на протяжении 20 лет. Приведены данные для 74 194 пациенток с ER-положительным раком после эндокринной терапии на протяжении 5 лет после операции. Рисунок из обсуждаемой статьи

Далее были оценены риски образования отдаленных метастазов рака молочной железы в зависимости от размеров первичной опухоли у пациенток, у которых не было рецидивов в течение пяти лет лечения тамоксифеном. Результаты представлены отдельно для опухолей стадии Т1 (диаметром до 2 см) и для опухолей стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см) с учетом статуса близлежащих лимфоузлов: риск развития отдаленных метастазов в течение 20 лет для опухолей Т1 составлял от 13 до 34%, а для Т2 — от 19 до 41% (рис. 3).

Рис. 3. Связь между статусом лимфатических узлов и риском возникновения отдаленных метастазов в период от 5 до 20 лет в зависимости от размера опухоли. Приведены данные для 62 923 пациенток с ER-положительным раком, у которых после 5 лет эндокринной терапии не было метастазов. А —опухоли стадии Т1 (диаметром до 2 см), В — опухоли стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см). Рисунок из обсуждаемой статьи

Другие факторы (такие как определяемая по гистологической картине степень злокачественности опухоли (рис. 4), уровень антител против связанного с пролиферацией клеток антигена Ki-67, статус рецептора прогестерона) также коррелировали с проанализированными параметрами, но в меньшей степени чем статус TM.

Рис. 4. Связь между степенью злокачественности опухоли и риском рецидива опухоли молочной железы на протяжении от 5 до 20 лет. Приведены данные по 19 402 пациенткам с опухолями T1N0. Рисунок из обсуждаемой статьи

Разумеется, и раньше было понятно, чем больше и агрессивнее опухоль, чем больше раковых клеток обнаруживается в близлежащих и отдаленных лимфатических узлах, тем выше будет вероятность рецидива. Но в обсуждаемой работе на большой выборке данных удалось получить четкие количественные оценки этой вероятности с распределением по длительному периоду времени.

Эти результаты могут оказать существенное влияние на долговременную стратегию наблюдения и предотвращения рецидивов рака молочной железы. Одно из возможных очевидных направлений уже испытано: пролонгация терапии тамоксифеном с пяти до десяти лет существенное снизила риски рецидивов на протяжении последующих пяти лет и вероятность возникновения рака во второй молочной железе. Однако, предполагая более длительную (а возможно — и пожизненную) терапию следует учитывать побочные эффекты применения этого и других противораковых препаратов (отложение жира в печени, повышение риска тромбоэмболии, риск возникновения рака эндометрия).

Лучшим решением проблемы было бы воздействие как раз на остаточные «спящие» раковые клетки. К сожалению, эффективных средств для этого пока нет. Но очевидно, что даже после успешной операции и курса превентивной терапии пациенткам и врачам нельзя расслабляться. Вылеченные больные должны укреплять иммунитет, периодически обследоваться для выявления возможных рецидивов и принятия мер для их подавления.

Источники:
1) H. Pan et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years // The New England Journal of Medicine. 2017. V. 377. P. 1836–1846. DOI: 10.1056/NEJMoa1701830.
2) F. Cardoso, G. Curigliano. A rude awakening from tumour cells // Nature. 2018. V. 554. P. 35–36. DOI: 10.1038/d41586-018-01140-z. Популярный синопсис к обсуждаемой статье.

Ссылка на основную публикацию
Что такое когнитивно-поведенческая психотерапия Помощь профессионального психолога, когнитивно-пове
Методы бихевиоральной психотерапии Интересно: Америка предпочитает бихевиоральные подходы всем другим, в России бихевиоризм не в чести. США нередко называют "Страной...
Что такое блефарит, из-за чего он возникает и как лечится
Блефарит Блефарит – двустороннее рецидивирующее воспаление ресничной кромки век. Блефарит проявляется покраснением и отечностью краев век, ощущением тяжести и зудом...
Что такое болезнь Крейтцфельдта-Якоба Medical Insider
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба ( Коровье бешенство , Синдром кортико-стриоспинальной дегенерации , Спастический псевдосклероз ) Болезнь Крейтцфельдта-Якоба — редко встречающееся дегенеративное заболевание...
Что такое когнитивные способности Блог 4brain
Саморазвитие без фокусов Трезвый подход к личностному росту и популярной психологии Прослыть слишком умным боится разве что какой-нибудь школьник (а...
Adblock detector